Contare i carboidrati — quanto vale, e dove sbaglia

Vale 0,64 punti di HbA1c negli adulti, e non fa ingrassare né aumenta le ipoglicemie. Ma con i piatti ricchi di grassi e proteine il conto salta: lì il picco arriva a quattro ore, quando il bolo è già finito.

È la richiesta più frequente che arriva da chi ha il tipo 1, e nel resto di questo protocollo non c'era: c'era quanto vale, mai come si fa e soprattutto dove smette di funzionare.

Una premessa che orienta tutto: contare i carboidrati non serve a mangiarne meno. Serve a far combaciare l'insulina con quello che si mangia — cioè è uno strumento di sincronia, non di restrizione. Il resto della sincronia sta in tipo 1: la sincronia conta più del piatto.

Quanto vale davvero

Le due meta-analisi disponibili raccontano la stessa storia, e vale la pena leggerla per intero perché è meno trionfale di come viene venduta.

Nella prima, su 7 trial (599 adulti e 104 bambini), nel complesso non c'è un miglioramento significativo dell'HbA1c rispetto al consiglio abituale (−0,35%; IC95 −0,75 a +0,06; p=0,096). Ma l'eterogeneità era alta, e negli studi sugli adulti a disegno parallelo — cinque — la riduzione è netta: 0,64 punti (IC95 −0,91 a −0,37; p<0,0001) (PMID 24622717).

Nella seconda, su 11 studi e 899 persone, il risultato complessivo non è migliore delle altre forme di consiglio dietetico (SMD −0,24; IC95 −0,68 a +0,21), ma anche qui l'eterogeneità è alta: escludendo i tre studi che la producevano, la riduzione diventa consistente (SMD −0,52; IC95 −0,82 a −0,23), e nel confronto contro l'educazione abituale il conteggio vince (PMID 35436364).

E la parte sulla sicurezza, che conta quanto l'efficacia: il conteggio dei carboidrati non si associa a variazioni rilevanti di lipidi, peso corporeo, rischio di ipoglicemia o dose totale di insulina (PMID 35436364). Cioè: non è una tecnica che si paga da qualche altra parte.

La lettura onesta: funziona negli adulti e funziona rispetto al «mangia più o meno così», ma non è magia, e la variabilità fra gli studi dice che come lo si insegna conta quanto il metodo.

Dove il conto salta: grassi e proteine

Questo è il pezzo che manca in quasi tutte le spiegazioni, ed è quello che rovina le serate.

Un pasto ricco di grassi e proteine — pizza, lasagne, formaggi, fritti — alza la glicemia in un modo che il conteggio dei soli carboidrati non prevede: il picco arriva tardi, a tre o quattro ore, quando il bolo calcolato sui carboidrati ha già esaurito il suo effetto.

Sui modi per rimediare esistono dati. Su 15 studi (12 randomizzati), aggiungere insulina rispetto al solo conteggio dei carboidrati migliora la glicemia a 240 minuti, e due strategie hanno risultati statisticamente significativi (PMID 36263447):

• con il microinfusore, un bolo combinato 30:70 spalmato su 2 ore: −24,65 mg/dL a

240 minuti (IC95 −36,59 a −8,41), con eterogeneità zero;

• con le iniezioni multiple, aggiungere una quota di insulina al bolo del pasto (dal 25% al

60% in più rispetto al rapporto insulina/carboidrati): −21,71 mg/dL (IC95 −38,45 a −4,73).

Quei numeri non sono una prescrizione: le percentuali e i tempi si impostano col centro, sul tuo rapporto insulina/carboidrati e sulla tua sensibilità. Servono a sapere due cose: che il problema esiste ed è documentato, e che ha soluzioni misurate — quindi vale la pena portarlo al prossimo controllo invece di considerarlo un difetto personale.

Lo stesso fenomeno, visto dal lato dell'alimento invece che della dose, è nei pasti a coda lunga.

Gli errori di stima, che nessuno confessa

Contare bene è difficile, e sbagliare è la norma più che l'eccezione: la stessa porzione stimata a occhio da persone diverse dà risultati molto diversi, e l'errore si accumula sui pasti fuori casa, dove non si è pesato niente.

Due conseguenze pratiche:

• pesare per un periodo, non per sempre. Qualche settimana di bilancia ricalibra l'occhio,

come per la fibra (alla voce fibra);

• gli alimenti che sbagli di più sono quelli che mangi più spesso: vale la pena conoscere a

memoria le tue cinque porzioni abituali, non l'intera tabella.

In pratica

1. Il conteggio vale, negli adulti, circa 0,64 punti di HbA1c rispetto al consiglio abituale

(PMID 24622717), e non aumenta peso, lipidi né ipoglicemie (PMID 35436364).

1. Come te lo insegnano conta quanto il metodo: la differenza fra gli studi è quella, e nel

confronto diretto il conteggio batte l'educazione generica (PMID 35436364). Le ore di contatto e il formato del corso hanno numeri loro: chi ti aiuta a farlo.

1. Con pizza, lasagne e piatti grassi il conto sui soli carboidrati non basta: il picco è a

3–4 ore. Strategie documentate esistono — bolo combinato 30:70 su 2 ore col microinfusore, quota aggiuntiva sul bolo con le iniezioni — e si impostano col centro (PMID 36263447).

1. Pesa per qualche settimana, poi vai a occhio: serve a tarare l'occhio, non a contare per

sempre.

1. Se il conteggio diventa un'ossessione, o si intreccia con il controllo del peso, è un

segnale da non ignorare: quando la dieta è il problema.